案例1：蘭州市西固區濟生堂中醫綜合診所套取醫保基金案
經查：蘭州市西固區濟生堂中醫綜合診所存在刷卡套現嚴重違規行為，涉及違規金額1.53萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《蘭州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》相關規定，追回違規基金1.53萬元，并解除與西固區濟生堂中醫綜合診所醫保服務協議。
案例2：張掖復興風濕病頸腰椎病醫院違規收費騙取醫保基金案
經查：張掖復興風濕病頸腰椎病醫院通過虛計耗材、重復收費、套項目收費等違規行為騙取醫保基金，共騙取醫保基金2.60萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》相關規定，責令張掖復興風濕病頸腰椎病醫院退回違規基金2.60萬元，同時處兩倍罰款5.19萬元，合計7.79萬元。
案例3：天水市張家川縣龍山百信醫院有限公司違規套取醫保基金案
經查：天水市張家川縣龍山百信醫院有限公司存在虛記收費、串換項目收費、誘導住院、超限制用藥等嚴重違規行為。涉及違規金額共計約136.57萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《天水市基本醫療保險定點醫院服務協議》相關規定，追回違規基金136.57萬元，解除該院醫保服務協議，取消該院醫保定點醫療機構資格。
案例4：臨夏州臨夏市鴻康藥店違規刷取醫保基金案
經查：臨夏州臨夏市鴻康藥店存在違規銷售化妝品、生活用品，無藥品進銷存系統記錄等違規行為，且在醫保部門限期責令整改期間該藥店未按《責令整改通知書》要求對存在的問題進行整改。醫保部門依據《臨夏州基本醫療保險定點醫療服務協議》相關規定，解除與臨夏州臨夏市鴻康藥店的醫保服務協議。
案例5：金昌市紫荊醫院有限公司違規套取醫療保障基金案
經查：金昌市紫荊醫院有限公司存在過度檢查、低標準住院等違規行為，涉及違規金額共計約0.53萬元。醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，追回違規基金0.53萬元，并處行政罰款0.53萬元，合計1.06萬元。
案例6：嘉峪關市順達醫藥店違規刷卡案
經查：嘉峪關市順達醫藥店法人于2020年9月15日將嘉峪關市順達醫藥店轉讓并更名為嘉峪關市惠澤藥店二分店開始經營，未按規定向醫保部門變更備案，刷卡小票仍為嘉峪關市順達醫藥店。醫保部門依據《嘉峪關市基本醫療保險定點零售藥店服務協議2020年》相關規定，解除嘉峪關市順達醫藥店醫保服務協議并予以公告。
案例7：甘南州卓尼縣洮硯鎮中心衛生院違規套取醫療保障基金案
經查：甘南州卓尼縣洮硯鎮中心衛生院存在超醫保支付限定范圍用藥、不合理診療、串換項目收費等違規行為，涉及違規金額共計約8.45萬元。醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，追回違規基金8.45萬元，并處行政罰款8.45萬元，合計16.9萬元。
案例8：武威市涼州區大柳鎮王城村衛生室違規套取醫保基金案
經查：武威市涼州區大柳鎮王城村衛生室在門診報銷中存在不開具處方、未按政策規定結算醫保資金等違規行為，涉及違規金額共計約0.56萬元。醫保部門依據《武威市基本醫療保險定點醫院醫療服務協議》相關規定，追回違規基金0.56萬元，暫停醫保服務協議1個月，限期整改。
案例9：甘肅省定西市臨洮縣居民張某某欺詐騙保案
經查：甘肅省定西市臨洮縣居民張某某受傷存在第三方責任，不屬于基本醫保報銷范疇，張某某通過編造受傷經過、提供虛假外傷（意外）原因調查表，共騙取醫保基金1.38萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》相關規定，追回違規基金共計1.38萬元。鑒于張某某行為已涉嫌違法，移交司法部門進一步調查處理。
案例10：甘肅省酒泉市金塔縣居民馬某某欺詐騙保案
經查：甘肅省酒泉市金塔縣居民馬某某打工期間受傷存在第三方責任，馬某某在受傷住院和醫保結算期間隱瞞受傷原因和人民法院判決結果，提供虛假信息，騙取城鄉居民基本醫療保險報銷6.75萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國刑法》相關規定，追回違規基金共計6.75萬元。鑒于馬某某行為已涉嫌違法，移交司法部門進一步調查處理。
案例11：甘肅省慶陽市合水縣居民郭某某欺詐騙保案
經查：甘肅省慶陽市合水縣居民郭某某因交通事故受傷入院治療，在獲得該事故責任方支付的交通事故賠償款后，以非法占有醫保資金為目的，通過故意編造隱瞞事實，虛假填報《合水縣城鄉居民醫保患者外傷核查表》，騙取醫保資金1.75萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國刑法》相關規定，追回違規基金共計1.75萬元。鑒于郭某某行為已涉嫌違法，移交司法部門進一步調查處理。
案例12：甘肅省平涼市涇川縣居民李某某欺詐騙保案
經查：甘肅省平涼市涇川縣居民李某某受傷存在第三方責任，不屬于基本醫保報銷范疇，李某某通過編造受傷經過、提供虛假外傷（意外）原因調查表，共騙取醫保基金1.22萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國刑法》相關規定，追回違規基金共計1.22萬元。鑒于李某某行為已涉嫌違法，移交司法部門進一步調查處理。
案例13：隴南市成縣居民趙某某冒名頂替住院案
經查：隴南市成縣居民趙某某冒名其同胞姐姐建檔立卡戶身份住院，提高報銷比例，騙取醫保基金865.69元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》相關規定，追回騙取的醫保基金865.69元，并處3倍行政罰款2597.07元，合計3462.76元。
來源丨甘肅省醫療保障局